ADIOLOGIA INTERVENTISTICA ECO-GUIDATA
L’ecografia può essere utilizzata come metodica di guida per l’esecuzione di procedure interventistiche percutanee, eseguite a scopo diagnostico o terapeutico.
Le procedure interventistiche eco-guidate a scopo diagnostico consistono nell’esecuzione di biopsie per prelevare frustoli di tessuto o cellule da una lesione o da un organo per caratterizzarne la natura mediante esame istologico o citologico.
Le procedure interventistiche eco-guidate a scopo terapeutico consistono invece nell’eseguire trattamenti mininvasivi per via percutanea, più frequentemente di lesioni a carico di organi solidi addominali, principalmente il fegato.
La distruzione delle cellule neoplastiche può essere ottenuta mediante l’iniezione di sostanze chimiche, per esempio l’alcol, o modificando la temperatura delle cellule neoplastiche (energia a radiofrequenza, microonde, laser).
Dove viene fatto l’esame?
L’esame si svolge presso la sala Ecografica della Radiodiagnostica Ia dell’Ospedale di Cisanello- Via Paradisa 2, Pisa.
Quali sono le indicazioni?
Due tipi di tumori sono i principali bersagli dei trattamenti percutanei: il carcinoma epatocellulare (hepatocellular carcinoma, HCC), che è il tumore primitivo del fegato, e le metastasi al fegato da alcuni tumori primitivi (ad esempio il tumore colo-rettale). Molti pazienti con HCC non sono candidati alla chirurgia perché a causa della malattia epatica di base la chirurgia tradizionale risulta particolarmente rischiosa. In questi casi l’asportazione del tumore comporterebbe una eccessiva eliminazione di tessuto epatico sano e il fegato residuo dopo resezione potrebbe non essere in grado mantenere una sufficiente funzione d’organo, innescando uno stato di insufficienza epatica postoperatoria.
Possono essere trattati anche alcuni tumori epatici che non hanno risposto alla chemioterapia o hanno recidivato in seguito a terapia chirurgica.
Se ci sono più noduli neoplastici il trattamento può essere eseguito in una o più sedute.
In generale i trattamenti percutanei sono più efficaci se il tumore ha diametro inferiore ai 3 cm. Inoltre i trattamenti percutanei sono utilizzati per trattare tumori che hanno una diffusione limitata.
Alcolizzazione
L’iniezione percutanea di etanolo (percutaneous ethanol injection, PEI) induce la necrosi tumorale attraverso la disidratazione cellulare e la denaturazione proteica. Il protocollo terapeutico normalmente include da 4 a 8 sedute eseguite una o due volte alla settimana. Il numero totale delle sedute e la quantità di alcol iniettata variano in base alla dimensione della lesione e alla tollerabilità del paziente. In generale la PEI è utilizzata per HCC che per sede non siano suscettibili di termoablazione a radiofrequenza.
Come ci si prepara alla procedura ?
Il paziente deve presentarsi digiuno, evitando l’assunzione di cibo e liquidi a partire dalla mezzanotte della sera prima del trattamento.
Se si assume l’aspirina occorre interromperla dieci giorni prima del trattamento e occorre informare il proprio medico se sta assumendo il Coumadin o altri anticoagulanti.
E’ inoltre necessario che il paziente abbia una coagulazione sufficiente. Pertanto divrà eseguire nel mese precedente alla procedura, l’esame emocromo comprensivo di conta piastrinica e l’attività di protrombina.
Come si esegue la procedura ?
Dopo avere disinfettato la cute nella zona di interesse, che viene delimitata da teli sterili, sotto guida ecografica viene identificata la lesione da trattare e posizionato nel centro di questa un ago da 21-22 G. Vengono quindi iniettati nel tumore con una siringa 1-10CC di alcol, a seconda delle dimensioni della lesione e della tollerabilità del paziente.
Il paziente deve quindi rimanere a riposo a letto per circa un’ora, e successivamente viene effettuato un controllo ecografico per escludere eventuali complicanze (ad esempio piccoli sanguinamenti) dovuti all’introduzione dell’ago.
Cosa si prova durante la procedura ?
L’intensità della sensazione di dolore durante la procedura varia da paziente a paziente e in parte dipende dalla sede della lesione trattata. Nella maggior parte dei casi si tratta comunque di una sensazione di bruciore limitata ai pochi secondi di iniezione dell’alcol e localizzata all’addome, allo stomaco e alla spalla, talora accompagnata da senso nausea.
Termoablazione
Negli ultimi anni si sono sviluppate, oltre alla PEI, altre metodiche di terapia miniinvasiva per il trattamento di tumori epatici. Una delle più promettenti è la termoablazione a radiofrequenza, indicata anche con l’acronimo RFA (radiofrequency ablation). Il trattamento con radiofrequenza si basa sulla distruzione del tumore mediante necrosi coagulativa determinata dal calore prodotto dal passaggio di onde elettromagnetiche attraverso il tessuto tumorale. Il calore viene prodotto da uno speciale ago elettrodo introdotto nella lesione nella maggior parte dei casi sotto guida ecografica. Il calore dell’energia a radiofrequenza chiude anche piccoli vasi sanguigni riducendo il rischio di sanguinamento.
Com’ è fatta l’apparecchiatura?
L’attrezzatura richiesta per l’ablazione a radiofrequenza si compone di tre elementi principali: il generatore di radiofrequenza, l’ago-elettrodo e l’elettrodo neutro. Il generatore è in grado di convertire l’ energia elettrica in energia elettromagnetica a frequenza elevata.
Al generatore sono collegati l’ago-elettrodo, costituito da un ago che sarà inserito nella lesione da trattare e l’elettrodo neutro dispersivo, di maggiori dimensioni, che rappresenta la messa a terra e che viene applicato sulla schiena o sulla coscia del paziente.
L’ago elettrodo può essere singolo o costituito da più uncini che vengono aperti all’interno della lesione da trattare.
Cosa procura la termoablazione?
La RFA si basa sul passaggio di corrente elettrica con frequenza nel range delle onde di radiofrequenza, tra l’ago elettrodo e l’elettrodo neutro dispersivo, posizionato sulle gambe del paziente. La corrente crea calore intorno all’elettrodo dentro il tumore e questo calore si propaga distruggendo il tumore e una piccola parte di tessuto epatico sano che lo circonda. Le cellule del tumore esposte al calore sono uccise immediatamente. Poiché il calore viene applicato in una piccola parte del fegato la funzione del fegato non viene alterata. Le cellule tumorali distrutte vengono poi sostituite da tessuto cicatriziale che si ritrae nel tempo.
Come si esegue la procedura ?
La procedura viene effettuata con l’assistenza del medico anestesista che, con l’iniezione di farmaci attraverso un ago cannula precedentemente posizionato in una vena del braccio, provvede a mantenere il paziente in una condizione di sedazione cosciente. In questo modo si riduce la sensazione di dolore durante la procedura, ma al tempo stesso permette la collaborazione del paziente.
Dopo avere disinfettato la cute nella zona di interesse e dopo avere preparato il campo sterile, sotto guida ecografica viene identificata la lesione da trattare e viene inserito l’ago elettrodo nel centro della lesione. Sulla superficie cutanea attraverso la quale passa l’ago viene effettuata l’anestesia locale per ridurre ulteriormente il disagio.
Una volta che l’ago elettrodo è posizionato viene acceso il generatore e applicata l’energia a radiofrequenza per un tempo di circa 10-15 minuti. Per tumori di grosse dimensioni può essere necessario eseguire più ablazioni per assicurarsi che non residui tessuto tumorale e la termoablazione può essere ripetuta in tempi successivi se il tumore recidiva.
Il paziente deve quindi rimanere a riposo a letto per circa un’ora, e successivamente viene effettuato un controllo ecografico per escludere eventuali complicanze o sanguinamenti dovuti all’introduzione dell’ago.
Cosa si prova durante la procedura ?
Normalmente, grazie alla sedazione, il paziente non avverte il dolore durante l’ablazione. Può anche restare sveglio, a seconda di quanto profondamente è stato sedato. Ogni trattamento di radiofrequenza dura circa 12-30 minuti e la procedura totale sarà completata nell’arco di 1 ora circa. Dopo la termoablazione il paziente può ricevere altri farmaci per prevenire il dolore o la nausea.
Come si interpreta il risultato e come si ottiene?
La valutazione della risposta al trattamento si basa principalmente sui reperti radiologici che, in caso di necrosi parziale del tumore, permettono di evidenziare aree con cellule tumorali vitali. La TC spirale e la RM, eseguite entro sei settimane dalla prima procedura e successivamente ogni 3-4 mesi, sono riconosciute come metodiche affidabili per la valutazione della risposta ai trattamenti percutanei.
Quali i benefici versus i rischi?
Benefici
La termoablazione è un trattamento efficace per i tumori primitivi del fegato o per tumori che hanno metastatizzato al fegato in pazienti selezionati che non possono assere sottoposti a resezione chirurgica.
In molti studi la maggior parte dei tumori al fegato trattati con termoablazione non hanno recidivato.
Le complicanze importanti correlate al trattamento sono infrequenti.
La termoablazione può essere utilizzata ripetutamente per trattare tumori epatici recidivanti.
La termoablazione è una procedura minimamente invasiva che può essere rapidamente eseguita con pochi giorni di ricovero. I pazienti sono generalmente capaci di riprendere le loro abituali attività entro pochi giorni.
Rischi
Le complicanze importanti, che prolungano il periodo di ricovero, si hanno in circa 3 pazienti su 100.
Approssimativamente uno su quattro pazienti può sviluppare una sindrome post ablazione con sintomi similinfluenzali che compaiono tre o cinque giorni dopo la procedura e generalmente durano circa cinque giorni, eccezionalmente per due o tre settimane.
Come si prenota?
E’ il medico specialista internista che segue il paziente dal punto di vista clinico a contattare il medico radiologo interventista. Insieme valuteranno il caso specifico, decidendo la modalità di trattamento e la procedura più idonea per ciascun paziente.